Title: Il Responsabile
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Company: ALMA MATER STUDIORUM - Università di Bologna

ALLEGATO 1)

Al Direttore
del Dipartimento di Scienze dell’Educazione “Giovanni Maria Bertin”

Il/La sottoscritto/a_______________________________________________________________

CHIEDE

di partecipare alla valutazione comparativa per titoli e colloquio relativa all’affidamento di un incarico lavoro autonomo non occasionale a supporto del progetto dal titolo “ECALFOR”, ai sensi e per gli effetti dell’art. 2222 e ss. del c.c. per le esigenze del Dipartimento di Scienze dell’Educazione “Giovanni Maria Bertin”

A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità, che tutto quanto indicato, nella presente domanda corrisponde al vero, ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. n. 445/2000:

COGNOME |
NOME |
DATA DI NASCITA |
LUOGO DI NASCITA | | PROV |
RESIDENTE A | | PROV | | CAP |
VIA | | N. |
CITTADINANZA ITALIANA | SI | NO
CITTADINI UE: cittadinanza |
CITTADINI extra UE: cittadinanza |

ISCRIZIONE LISTE ELETTORALI
(Solo per i cittadini italiani)

| SI | Comune:__________________________________
| NO | Perché ___________________________________
 
CONDANNE PENALI (a) | NO |
| SI | Quali _____________________________________
 
REQUISITI : 
 
-	Titolo di studio:
 
•	Ordinamento previgente: __________________________________________________

Rilasciato da______________________________________________________________

__________________________________________________Paese_________________

Conseguito in data | | Voto: …………

•	Nuovo ordinamento: ________________________________________________

appartenente alla classe di laurea specialistica/magistrale/ _________________________________________________________________________

Rilasciato da______________________________________________________________

_________________________________________________Paese__________________

Conseguito in data | | Voto: …………

-	Titolo di studio straniero:
•	Livello e denominazione titolo conseguito _________________________________

Rilasciato da______________________________________________________________

_________________________________________________Paese__________________

 	di essere in possesso della dichiarazione di equipollenza rilasciata ai sensi della vigente normativa in materia

 	di allegare alla presente domanda una traduzione in italiano del titolo di studio estero, corredata da auto dichiarazione relativa alla conformità all’originale della traduzione stessa 

- di NON essere parente o affine (fino al quarto grado compreso) con un professore appartenente alla struttura che richiede la stipula ovvero con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo;
-	di non essere in quiescenza anticipata di anzianità ai sensi dell’art. 25 della legge 724/1995;

- di possedere esperienze e competenze professionali qualificate di almeno ___________maturate presso enti pubblici o organizzazioni private in relazione all’oggetto del contratto ______;
-  di possedere adeguata conoscenza della lingua italiana (se cittadino straniero);
-	 non aver riportato condanne penali e/o di non aver procedimenti penali pendenti tali da determinare situazioni di incompatibilità con l’incarico da espletare. In caso contrario indicare quali_____________________________________________________;
-	 di dichiarare nel curriculum allegato all’istanza di partecipazione i titoli che si intendono presentare ai fini della loro valutazione.
-	()

indicare ulteriori requisiti richiesti nell’avviso di selezione.

Essere portatore di handicap | SI |
| NO |

e avere necessità del seguente ausilio _______________________________________

•	di eleggere il proprio domicilio per le comunicazioni in merito a questa selezione in 

VIA | | N. |
 
COMUNE | | PROV | | CAP |
 
TELEFONO |
CELLULARE |

INDIRIZZO
E-MAIL

PRESSO |

Il/la sottoscritto/a allega alla presente istanza copia fotostatica di un valido documento di identità in corso di validità. 

Il/La sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto Regolamento (UE)2016/679 e del D.Lgs. n. 196/2003 ss.mm.ii  per gli adempimenti connessi alla presente procedura.

Data, 							Firma 

Allega alla presente istanza il proprio curriculum vitae datato e sottoscritto e dichiara che tutto quanto in esso indicato corrisponde al vero ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 445/2000 e che le eventuali fotocopie allegate sono conformi all’originale ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 445/2000.

Data, 	
							Firma